KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Informacje dotyczące wypoczynku:

1. Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku:
2. Informacje dotyczące rodzica/opiekuna:

3. Dane osoby upoważnionej do odbioru dziecka (nie wpisywać Rodziców):
4. Zgłaszam udział mojego dziecka w turnusie:
GARBARY 2 - I MODUŁ
GARBARY 2 - II MODUŁ
GARBARY 2 - I MODUŁ
GARBARY 2 - II MODUŁ
GARBARY 2 - I MODUŁ
GARBARY 2 - II MODUŁ
GARBARY 2 - I MODUŁ
GARBARY 2 - II MODUŁ
GARBARY 2 - I MODUŁ
GARBARY 2 - II MODUŁ


5. Informacje o stanie zdrowia dziecka:
a) Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęciach proponowanych w programie półkolonii?
b) Czy dziecko może uczestniczyć w prostych doświadczeniach fizyczno-chemicznych?
c) Czy dziecko jest astmatykiem?
d) Czy dziecko jest alergikiem?
e) Czy dziecko regularnie przyjmuje leki?
f) Czy istnieją jakieś ograniczenia dotyczące przyjmowania posiłków przez dziecko?
6. Inne informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:
7. Inne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym (czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):
8. Istotne dane o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawieniem książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):

Podaj rok szczepienia

Podaj rok szczepienia

Podaj rok szczepienia

  • ul. Garbary 2, 85-229 Bydgoszcz
    bud. A, I piętro

  • kolonie@byd.pl

  • 52 567 07 95

© 2016 WYŻSZA SZKOŁA GOSPODARKI