Formularz zgłoszeniowy

1. Dane osobowe dziecka:
2. Dane osobowe Rodzica/Opiekuna - osoby do kontaktu:

3. Dane osoby upoważnionej do odbioru dziecka (nie wpisywać Rodziców):
4. Zgłaszam udział mojego dziecka w turnusie:
I moduł
II moduł

5. Informacje o stanie zdrowia dziecka:
a) Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęciach proponowanych w programie półkolonii?
b) Czy dziecko może uczestniczyć w prostych doświadczeniach fizyczno-chemicznych?
c) Czy dziecko jest astmatykiem?
d) Czy dziecko jest alergikiem?
e) Czy dziecko regularnie przyjmuje leki?
f) Czy istnieją jakieś ograniczenia dotyczące przyjmowania posiłków przez dziecko?
6. Inne informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:
7. Inne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym (czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) oraz o szczepieniach ochronnych:
  • ul. Garbary 2, 85-229 Bydgoszcz
    bud. A, I piętro, pokój 101

  • kolonie@byd.pl

  • 052 567 00 91

© 2016 WYŻSZA SZKOŁA GOSPODARKI