KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Informacje dotyczące wypoczynku:

Forma wypoczynku:
Półkolonie

Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku:
Wyższa Szkoła Gospodarki, ul. Garbary 2

1. Dane osobowe dziecka:

Imię i Nazwisko Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania

(ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość)

2. Dane osobowe Rodzica/Opiekuna - osoby do kontaktu:

Imię i Nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania

(ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość)

Telefon kontaktowy

telefonu osoby wskazanej do kontaktu w czasie trwania wypoczynku

E-mail

3. Dane osoby upoważnionej do odbioru dziecka (nie wpisywać Rodziców):

Imię i Nazwisko Seria i numer dowodu osobistego

4. Zgłaszam udział mojego dziecka w turnusie:

6. Inne informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

7. Inne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym (czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):

8. Istotne dane o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawieniem książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):

Tężec

Podaj rok szczepienia

Inne

Podaj rok szczepienia

Błonica

Podaj rok szczepienia

Stwierdzam, iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka w materiałach o charakterze informacyjnym, promocyjnym oraz na stronie internetowej półkolonii.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacynej przez Wyższą Szkołę Gospodarki w Bydgoszczy ul. Garbary 2, 85-229 Bydgoszcz na potrzeby niezbędne do zapewnienie bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.))

Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej: www.kolonie.byd.pl

ul. Garbary 2, 85-229 Bydgoszcz
Willa, I piętro, p.13
kolonie@byd.pl
52 567 00 91

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Informacje dotyczące wypoczynku:

1. Dane osobowe dziecka:

2. Dane osobowe Rodzica/Opiekuna - osoby do kontaktu:

3. Dane osoby upoważnionej do odbioru dziecka (nie wpisywać Rodziców):

4. Zgłaszam udział mojego dziecka w turnusie:

5. Informacje o stanie zdrowia dziecka:

6. Inne informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

7. Inne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym (czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):

8. Istotne dane o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawieniem książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):