Półkolonie letnie i zimowe WSG - Formularz zgłoszeniowy

1. Dane osobowe dziecka:

Imię i Nazwisko Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania

(ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość)

2. Dane osobowe Rodzica/Opiekuna - osoby do kontaktu:

Imię i Nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania

(ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość)

Telefon kontaktowy E-mail

3. Dane osoby upoważnionej do odbioru dziecka (nie wpisywać Rodziców):

Imię i Nazwisko Seria i numer dowodu osobistego

4. Zgłaszam udział mojego dziecka w turnusie:

5. Informacje o stanie zdrowia dziecka:

a) Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęciach proponowanych w programie półkolonii? Tak Nie

b) Czy dziecko może uczestniczyć w prostych doświadczeniach fizyczno-chemicznych? Tak Nie

c) Czy dziecko jest astmatykiem? Tak Nie

d) Czy dziecko jest alergikiem? Tak Nie

e) Czy dziecko regularnie przyjmuje leki? Tak Nie

f) Czy istnieją jakieś ograniczenia dotyczące przyjmowania posiłków przez dziecko? Tak Nie

6. Inne informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

7. Inne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym (czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) oraz o szczepieniach ochronnych:

Stwierdzam, iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka w materiałach o charakterze informacyjnym, promocyjnym oraz na stronie internetowej półkolonii.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez Wyższą Szkołę Gospodarki w Bydgoszczy ul. Garbary 2, 85-229 Bydgoszcz w celach związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.

Niewyrażenie zgody skutkuje brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji.

Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej: www.kolonie.byd.pl

ul. Garbary 2, 85-229 Bydgoszcz
bud. A, I piętro, pokój 101
kolonie@byd.pl
52 567 00 91