Półkolonie letnie i zimowe WSG - Formularz zgłoszeniowy

1. Dane osobowe dziecka:

Imię i Nazwisko Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania

(ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość)

2. Dane osobowe Rodzica/Opiekuna - osoby do kontaktu:

Imię i Nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania

(ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość)

Telefon kontaktowy E-mail

3. Dane osoby upoważnionej do odbioru dziecka (nie wpisywać Rodziców):

Imię i Nazwisko Seria i numer dowodu osobistego Imię i Nazwisko Seria i numer dowodu osobistego

4. Zgłaszam udział mojego dziecka w turnusie:

I TYDZIEŃ TERMIN 27.01-31.01.2020 - I MODUŁ

II TYDZIEŃ TERMIN 03.02-07.02.2020 - II MODUŁ

6. Inne informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

7. Inne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym (czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) oraz o szczepieniach ochronnych:

Stwierdzam, iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka w materiałach o charakterze informacyjnym, promocyjnym oraz na stronie internetowej półkolonii.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez Wyższą Szkołę Gospodarki w Bydgoszczy ul. Garbary 2, 85-229 Bydgoszcz w celach związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.

Niewyrażenie zgody skutkuje brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji.

Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej: www.kolonie.byd.pl

ul. Garbary 2, 85-229 Bydgoszcz
bud. A, I piętro, pokój 101
kolonie@byd.pl
052 567 00 91